低渗性脱水的原因和机制: \Mf>X\}
1、 经肾丢失:1)长期连续使用利尿剂:抑制髓袢对Na重吸收 2)肾上腺皮质功能不全导致醛固酮分泌不足 3)肾实质性疾病 4)肾小管性酸中毒:集合管泌H障碍导致H-Na交换减少,尿钠排出增多。 .*O*@)}Ud
2、 肾外丢失:1)经消化道丢失:丧失大量消化液而只补充水分 2)液体在第三间隙积聚 3)经皮肤丢失:大量出汗或大面积烧伤而只补充水分。 "wUIsuG/p
.)Tj}Im2p
低渗性脱水对机体的影响: )SV
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1、 细胞外液减少,易发生休克:由于丢失的主要是细胞外液,同时由于低渗状态水分从细胞外液向渗透压相对较高的细胞内转移,造成血容量进一步减少,容易发生低血容量性休克。 mHD_cgKN
2、 血浆渗透压降低:无口渴感,故机体缺水却不思饮,难以自觉口服补充液体。同时渗透压降低抑制渗透压感受器,ADH分泌减少,远曲小管和集合管对水重吸收减少,导致低比重尿和尿量无明显减少。晚期可因血容量显著下降ADH分泌增多而少尿。 ,
X5.|9
3、 有明显的失水体征:血容量减少,组织间液向血管内转移,因而患者皮肤弹性减退,眼窝和婴幼儿囟门凹陷。 )G[byBa
4、 经肾失钠者尿钠含量增多,肾外因素所致者因RAS激活导致Na重吸收增加而尿钠含量减少。 %sa?/pjK
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高渗性脱水原因和机制: j,IRUx13f
1、 水摄入减少:见于水源断绝,禁食,饮水困难,中枢系统疾病无口渴感 JsEJ6!1
2、 水丢失过多:1)经呼吸道丢失:癔症和代谢性酸中毒导致的过度通气 2)经皮肤失水:高热,大汗 3)经肾失水:尿崩症,大量使用利尿剂 4)胃肠道丢失:呕吐,腹泻,消化道引流 Psb !Z(
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高渗性脱水对机体的影响: 1 ZdB6U0
1、 口渴:由于细胞外液高渗通过渗透压感受器刺激中枢引起口渴感。 W.wPy@yi
2、 细胞外液含量减少:由于丢失的是细胞外液,且失水多于失钠,细胞外液渗透压升高,刺激渗透压感受器引起ADH分泌增加,尿量减少而尿比重增加。 3m1g"
3、 细胞内液向细胞外液转移:细胞外液高渗导致水从低渗的细胞内向细胞外转移,有助于循环血量的恢复,但同时引起细胞脱水导致细胞皱缩。 3?OQ-7,
4、 血液浓缩:由于血容量下降可激活RAS,引起醛固酮分泌增加,增强肾小管对Na重吸收,与ADH一起有助于维持细胞外液容量和循环血量使其不致下降太多。 '
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5、 中枢神经系统功能障碍:脑细胞严重脱水可导致嗜睡、昏迷甚至死亡;脑体积因脱水缩小,血管张力增大而导致局部脑出血和蛛网膜下腔出血。
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6、 脱水热:小儿由于从皮肤蒸发水分减少而使散热受到影响。 `/|
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水中毒原因和机制: O\}C`CiC
1、 水摄入过多:大量补液、饮水,无盐液体灌肠,静脉输入含盐少液体过多过快 c:Ua\$)u3,
2、 水排出减少:ARF,ADH分泌过多 \Ne`9k
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水中毒对机体的影响: t}t(fJHY`
1、 细胞外液量增加,血液稀释 .)E#*kLWR
2、 细胞内水肿:细胞外液低渗,水自细胞外向细胞内转移,造成细胞内水肿。 [9E~=A#
3、 中枢神经系统症状:颅内压增高,严重者可发生枕骨大孔疝或小脑幕裂孔疝。 R'c*CLaiE
4、 实验室检查见血液稀释,血浆蛋白和血红蛋白浓度、血细胞比容降低,早期尿量增加,尿比重下降。 1(' wg!
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水肿的发病机制: r[9m-#)>
一、 血管内外液体交换平衡失调 D]]e6gF$e
1、 毛细血管流体静压增高:平均有效滤过压增大,组织液生成增多,超过淋巴代偿能力时发生水肿。充血心力衰竭、静脉血栓或肿瘤压迫静脉可导致静脉压增高,动脉充血是炎性水肿的重要原因之一。 Bc>j5^)8w
2、 血浆胶体渗透压增高:引起血浆白蛋白含量下降的原因主要有:蛋白质合成障碍(肝硬化和营养不良);肾病综合征蛋白质丢失过多;蛋白质分解增加(恶性肿瘤) KQ~y;{h?b
3、 微血管通透性增加:见于各种炎症,如感染 烧伤 冻伤 化学伤等 Jb,54uN
4、 淋巴回流受阻:这类水肿液的特点是蛋白含量较高,见于恶性肿瘤侵入并阻塞淋巴管;丝虫病 Jv~R
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二、 体内外液体交换平衡失调——钠水储留 VoCg,gow
1、 肾小球滤过率下降:1)肾小球病变:肾单位严重破坏,肾小球滤过面积严重减少 2)有效循环血量减少:如充血性心力衰竭,肾病综合征,肾血流量减少,GFR减少,导致钠水储留 ?;~!C2Zs
2、 近曲小管重吸收钠水增多:1)心房钠尿肽分泌减少,见于有效循环血量减少 2)肾小球滤过分数增加:出球小动脉比入球小动脉收缩明显,肾小球滤过分数增加,,肾小管周围毛细血管血液胶体渗透压升高,同时血流量减少流体静压下降,重吸收钠水增加。 y_PA9#v7
3、 远曲小管和集合管重吸收钠水增加:1)醛固酮含量增高:分泌增加(充血性心衰,肾病综合征)灭活减少(肝硬化) 2)抗利尿激素分泌增加:有效循环血量减少刺激容量感受器反射性引起ADH分泌增加;RAS激活醛固酮增加,血浆渗透压增加刺激渗透压感受器使ADH分泌增加。
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低钾血症对心肌的影响: (Y
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一、 心肌生理特性的改变 txEN7!
1、 兴奋性增高:心肌兴奋性大小主要与Em-Et间距有关。低钾血症时,心肌细胞对K通透性降低,Em绝对值减少,Em-Et减小,心肌兴奋性增高 eP~bl
2、 自律性增加:低钾血症时细胞膜对K通透性降低,因而复极化4期K外流减慢,而Na内流相对加速,自动去极化加速,自律性增高 *QK)
1Y1W
3、 传导性降低:Em绝对值减少,去极化时Na内流速度减慢,故动作电位0期去极化速度和幅度均降低,传导性降低。 e;i 6C%DB
4、 收缩性改变:轻度低钾血症时对Ca内流抑制作用减弱,复极化2期Ca内流增加心肌收缩性增强。但严重低钾血症时,心肌代谢障碍导致心肌收缩性减弱 (bm^R-SbB
二、心电图的变化:T波低平,U波明显增高,S-T段压低, Q-T间期延长 &5
7c!)
三、心肌功能的损害:1)心律失常 2)对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增加。 P9!awLM-
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高钾血症对心肌的影响: F .S^KK
一、心肌生理特性的改变: j"Jf|Hq $
1、 心肌兴奋性:高钾血症时Ki/Ke比值变小,静息期K外流减少,Em绝对值变小,Em-Et减小,心肌兴奋性增高;急性重度高钾血症快钠通道失活导致兴奋性下降。 ?N4FB*x
2、 自律性降低:K通透性增高,复极化4期K外流增加而Na内流减少,自动去极化减慢,自律性降低 3a:Hx|
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3、 传导性降低:Em绝对值变小0期钠通道不易开放,使去极化的速度和幅度减小,因此心肌传导速度减慢 RvG=GJJ9
4、 收缩性减弱:细胞外液K增高抑制Ca内流,收缩性降低。 @
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二、心电图的变化:P波压低 P-R间期延长 T波高尖Q-T间期轻度缩短 <F^9ML+'
三、心肌功能的损害:出现多种心律失常,最严重的是室颤、心跳骤停。 ~\=D@G,9
8#!g;`~ D
为什么可以用钠盐和钙盐治疗高钾血症? @ ]u@e4T
1、 Ca可促使Et上移,使Em-Et间距离增加甚至恢复正常,恢复心肌兴奋性 _l{~O
2、 Ca使复极化2期Ca竞争性的内流增加,提高心肌收缩性 DE.].FD'
3、 应用钠盐后,细胞外液钠浓度增加,使0期去极化时Na内流增加,0期上升速度加快、幅度加大,心肌传导性得以改善。 *iB&tWv
0"7+;(\1Rk
低钾血症和高钾血症导致骨骼肌兴奋性减低的机制是什么? JuZkE9C,${
1、 低钾血症时,Ki/Ke比值增大,静息状态下细胞内液钾外流增加,使Em绝对值变大,Em-Et增大,细胞处于超极化阻滞状态,因此细胞兴奋性降低,严重时甚至不能兴奋 #^$_
/Q#C
2、 严重高钾血症时,细胞外液K浓度急剧升高,Ki/Ke比值变小,Em下降甚至接近Et水平,细胞膜上的快钠通道失活,细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋。 :G>w MMv&z
Tdh(J",d
低钾血症的原因和机制? z5gVP8*z5
1、 钾摄入不足:消化道梗阻、昏迷、神经性厌食及手术后较长时间按禁食而静脉补钾不足 CUJq [
2、 钾丢失过多:主要原因 z~2{`pET
1) 经消化道失钾:见于严重呕吐、腹泻、胃肠减压及肠瘘。 kNK0KL
2) 经肾失钾:a、长期大量使用排钾利尿剂 b、盐皮质激素过多 c、各种肾疾患 d、肾小管性酸中毒 e、镁缺乏 ~QSX 1w"
3) 经皮肤失钾:大量出汗 /"J 6``MV
3、 细胞外钾转入细胞内: (Y'cxwj%
1) 碱中毒 a0hBF4+6
2) 过量胰岛素使用 &]YyV .
3) B-肾上腺素受体活性增强 id"
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4) 中毒:阻断钾通道 QM8Ic,QFvo
5) 低钾性周期性麻痹 tAq0Z)
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高钾血症的原因和机制? ^mn!;nu
1、 钾摄入过多:静脉输入过多钾盐或者输入大量库存血 Iuz_u2"C
2、 钾排出减少: \dCGu~bT
1) 肾功能衰竭:ARF少尿期及CRF晚期 .v(GVkE}
2) 盐皮质激素缺乏 E"9(CjbQ[
3) 长期应用储钾利尿剂 ?o[h$7`o6
3、 细胞内钾转移到细胞外 V?dwTc
1) 酸中毒 ?fH1?Z\'K
2) 高血糖合并胰岛素分泌不足:见于糖尿病 PwW$=M{\.
3) 某些药物:B-RB,洋地黄类 ef^GJTv&k
4) 组织损伤、大量溶血 t@R[:n;+
5) 缺氧 9;Z{++z
6) 高钾性周期性麻痹 QOEi.b8r
4、 假性高钾血症:指测得的K浓度增高而实际上血浆钾并未增高。 \t)va:y
[L X/O@
低镁血症对神经-肌肉的影响及发生机制? ,z.l#hj,{
低镁血症时神经肌肉的应激性增高,表现为肌肉震颤,手足搐溺,陶氏征阳性,反射亢进。机制为: [3bPoAr\
1、 Mg和Ca竞争进入轴突,低镁血症时Ca进入增多,导致轴突释放乙酰胆碱增多,使神经肌肉接头处兴奋传递加强 b5H}0<
2、 Mg抑制终板膜上乙酰胆碱受体对乙酰胆碱的敏感性,低镁血症时这种抑制作用减弱 lS9S7`
3、 3、低镁血症时Mg抑制神经纤维膜和骨骼肌应激性的作用减弱 !.,J;Qt
4、 Mg对平滑肌也有应激性,故低镁血症时胃肠道平滑肌兴奋,引起呕吐或腹泻。 S>I` y]qlR
R/x3+_.f
低镁血症对代谢的影响? Q k}RcP
1、 低钾血症:肾小管上皮细胞钠钾泵的激活需要Mg,镁缺乏时钠钾泵活性降低,导致肾小管保钾功能减低 lGr=I-=
2、 低钙血症:镁缺乏使腺苷酸环化酶活性下降,导致甲状旁腺分泌PTH减少,同时靶器官对PTH反应性减弱,肠道吸收钙、肾小管重吸收钙和骨钙动员均发生障碍,导致血钙浓度降低 :se$<d%
]}lt^7\=
慢性肾功能衰竭时低钙血症的机制? 5c3-?u!
1、 肾排磷减少,血磷升高,因血液钙磷乘积为一常数,故钙降低 !DOyOTR&3
2、 肾实质破坏,1,25-(OH)D生成不足,肠钙吸收减少 vN^.MR+<
3、 血磷升高,肠道分泌磷酸根增多,与食物钙结合成难容的磷酸钙随粪便排出 z(A[xN@/W<
4、 肾毒物损伤肠道影响肠道钙吸收 @\w}p E
5、 慢性肾衰时骨骼对PTH敏感性降低,骨动员减少 4*qBu}(
iH4LZ
体内外钙稳态的调节? rs?Dn6:;B
d~qQ_2M[G
低钙血症对机体的影响? =_ pSfKR;
1、 对神经肌肉的影响:神经肌肉兴奋性增加,可出现肌肉痉挛,手足搐溺,惊厥 is8i_FoD,n
2、 对骨骼的影响:维生素D缺乏引起佝偻病,成人可表现为骨质软化、骨质疏松等。 KxK,en4)+
3、 对心肌的影响:低血钙对内流的膜屏障作用减小,心肌兴奋性与传导性升高。但因膜内外钙浓度差减小,钙内流减慢,致动作电位平台期延长,不应期亦延长。 (*$F7oO<
6}-No
脑死亡的标准? U\Vg &"P
1、 自主呼吸停止 '(@q"`n
2、 不可逆性深度昏迷 Mu>
3、 脑干神经反射消失,如瞳孔散大或固定,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失 N_bgW QY
4、 脑电波消失 r\Y,*e
5、 脑血液循环完全停止 N_K9H1r
%urvX$r4K
代谢性酸中毒的原因和机制? neM.M
)0
1、 肾脏排酸保碱功能障碍: je^VJ&ac
1)肾衰竭:排酸障碍,固定酸在体内蓄积 jKmjZz8L]%
2)肾小管功能障碍:肾小管酸中毒因泌H障碍或Na-H转运体功能障碍HCO3重吸收减少 Kg';[G\
3)应用碳酸酐酶抑制剂: Zq8 5q
2、 HCO3丢失过多:严重腹泻、肠瘘,肠道引流,大面积烧伤 $B-/>Rz
3、 代谢功能障碍: xR0*w7YE
1) 乳酸酸中毒:缺氧或组织低灌流 YCiG~y/~
2) 酮症酸中毒:糖尿病、严重饥饿,酒精中毒导致脂肪大量动员 8c.>6
Hy
4、 其他原因: Ob]\t/:%P
1) 外源性固定酸摄入过多,HCO3缓冲消耗 \JM6zR^Ef
2) 高钾血症 w>j5oz}
3) 血液稀释 1rZ E2
Zzjx;SF
代谢性酸中毒对机体的影响? s 1M-(d Q
1、 心血管系统改变: ?I^$35
1) 室性心律失常:酸中毒时细胞内外H-K交换增加,同时肾小管上皮细胞泌H增加而排K减少,导致高钾血症,可出现室性心律失常。 ]7_>l
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2) 心肌收缩力降低:机制a、H增多可竞争性抑制Ca与肌钙蛋白亚单位结合,从而抑制心肌兴奋收缩耦联,降低心肌收缩性;b、H可影响Ca内流 c、H可影响心肌细胞肌浆网释放Ca d、酸中毒可引起肾上腺髓质释放肾上腺素从而发挥其对心脏的正性肌力作用,但严重酸中毒时又可阻断肾上腺素对心脏的作用,而引起心肌收缩力降低,心输出量减少。 >KuNHuHu
3) 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低:H增多时,可降低心肌和外周血管对儿茶酚胺的反应性,使血管扩张,血压降低 o4p5`jOG@
2、 中枢神经系统的改变:CNS代谢障碍主要表现为意识障碍、乏力、知觉迟钝,甚至嗜睡昏迷。其机制: I[&x-}w
1) 酸中毒时生物氧化酶类活性受抑制,氧化磷酸化过程减弱,ATP生产减少,而脑组织能量供应不足 RL4|!HzR
2) PH降低时,脑组织内谷氨酸脱羧酶活性增强,使r-氨基丁酸增多,对中枢神经系统有抑制作用。 c9[{P~y
3、 骨骼系统改变:骨骼释放钙盐缓冲,故影响骨骼发育,延迟小儿生长,还可以引起纤维性骨炎和肾性佝偻病。在成人可导致骨软化症。 \@Cz 32wg
?<t?G
呼吸性酸中毒原因和机制? D Z*c.|W
1、 呼吸中枢抑制:颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、麻醉剂过量、酒精中毒 1R@G7m
2、 呼吸道阻塞:COPD,哮喘 .)tQ&2
3、 呼吸机麻痹:重症肌无力,有机磷中毒 =Ya^PAj '}
4、 胸廓病变:气胸,胸腔积液,胸部创伤 poafGoH-Y
5、 肺部疾患:肺气肿,肺炎,肺纤维化,急性肺水肿 Q<6* UUQm
6、 人工呼吸器管理不当,通气量过小 #@HlnF}T
7、 CO2吸入过多 /95z1e
GjwH C{
呼吸性酸中毒对机体的影响? ,K}"o~z
1、心血管系统改变: &V+_b$
1)室性心律失常: RDSC @3%
2)心肌收缩力降低 UUz{Qm%
3)血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 olQP>sa
2、中枢神经系统的改变: !)oQ9,N
1)CO2直接舒张血管:直接引起脑血管扩张,使脑血流增加,颅内压增高,引起持续性头痛 U0-RG
2)对中枢神经系统功能的影响:严重酸中毒可致精神错乱,谵妄,嗜睡甚至昏迷。CO2为脂溶性,可迅速通过血脑屏障,而HCO3为水溶性,通过屏障极为缓慢,因而脑脊液的PH降低较一般细胞外液更为显著,这也能解释为何中枢神经系统功能紊乱在呼吸性酸中毒时较代谢性酸中毒更为显著。 3.dSS
fPTLPcPP
代谢性碱中毒的原因和机制: x_O:IK.>
1、酸性物质丢失过多: "\Dqtr w
(1)经胃丢失:剧烈呕吐及胃液引流,剧烈呕吐引起代碱机制: g
\S6>LG!
eq\o\ac(○,1)1胃中H丢失,消化道HCO3得不到中和而入血; eq \o\ac(○,2)2胃酸中Cl丢失,导致低氯性碱中毒; eq \o\ac(○,3)3胃酸中K丢失,导致低钾性碱中毒 eq \o\ac(○,4)4有效循环血量减少,导致继发性醛固酮增多 =),ZZD#J
(2)经肾丢失 L:_{bE|TY
1)应用利尿剂:抑制髓袢主动重吸收Cl,使Na被动重吸收减少,远端小管泌H和K增加,以加强对Na重吸收。H经肾大量丢失而HCO3重吸收增加,以及因丧失大量含Cl的细胞外液形成低氯性碱中毒 V"8Go;[
2)肾上腺皮质激素过多:盐皮质激素促进H分泌,或通过保Na排K促进H分泌,造成低钾性碱中毒。 5+{oQs_
2、HCO3过量负荷: l@w\
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1)消化道胃肠病患者服用HCO3过量 Y/UvNb<lK
2)治疗代谢性酸中毒滴注NaHCO3过量 y)|d`qC\
3)摄入可氧化为NaHCO3的有机酸盐 x2fqfrr_]
3、H向细胞内转移:低钾血症 $27OrXQ|
4、肝功能衰竭时,尿素合成障碍,血氨过高。 rg[#(
OSuQ7V
代谢性碱中毒对机体的影响? <~ay4JY
1、 中枢神经系统功能改变:碱中毒时PH升高,r-氨基丁酸转氨酶活性增高而谷氨酸脱羧酶活性降低,导致r-氨基丁酸分解增加而合成减少,对CNS抑制作用减弱,患者可出现烦躁,精神错乱,谵妄,意识障碍等症状 (5`(H.(
2、 血红蛋白氧离曲线左移:血红蛋白不易与O2分离,而造成组织供氧不足 g'k m*EV
3、 对神经肌肉的影响:PH升高使血浆游离钙减少,神经肌肉应激性增高,表现为腱反射亢进,面部和肢体肌肉抽动,手足搐溺。 w$s6NBF7
4、 低钾血症 i0\]^F
,^1 #Uz8
AG增高型代谢性酸中毒的常见原因? &N7q9t
1、 固定酸产生增多:见于饥饿、糖尿病等,因体内脂肪大量分解导致同体生产增多,也可见与缺氧、休克、心跳呼吸骤停等,由于有氧氧化障碍无氧酵解增加,导致乳酸生产增多。 >G?*rg4
2、 固定酸排泄减少:固定酸主要由肾脏排泄,当肾衰、肾小球滤过率急剧下降时,固定酸不能充分从肾脏排泄,从而在体内蓄积 k=d_{2 ~
3、 非氯性酸性药物摄入增多:如水杨酸药物中毒等。 :Id8N~g
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AG增高型和AG正常型代谢性酸中毒血氯变化情况及机制? F{ 4k2Izr
1、 AG增高型:血氯正常。这类酸中毒是除了含氯以外的固定酸的血浆浓度增大的代谢性酸中毒。如乳酸酸中毒,酮症酸中毒,水杨酸中毒等。其固定酸H被HCO3缓冲,期酸根增高。这部分酸根均属没有测定的阴离子,所以AG增大,而CL正常。 &!:mL],
2、 AG正常型:血氯升高。这类酸中毒是指HCO3浓度降低,使细胞内外阴阳离子失衡,导致细胞内CL移出至细胞外,血氯升高。常见于消化道直接丢失HCO3,轻度或中度肾衰竭泌H减少,肾小管性酸中毒泌H减少或重吸收HCO3障碍,使用碳酸酐酶抑制剂等。 :zIB3nT^
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贫血病人动静脉血氧含量差减小的机制? &